Spitz Nevus: Nốt Ruồi Bất Thường Có Thể Giả Mạo Melanoma

Nevus Spitz là một loại nevus sắc tố đặc trưng, bao gồm các tế bào sắc tố lớn, hình biểu mô và hình thoi, lần đầu tiên được mô tả bởi bác sĩ Sophie Spitz vào năm 1948. Ban đầu được gọi là u ác tính trẻ em do sự tương đồng về mô học với u ác tính, tên gọi đã được đổi thành nevus Spitz khi rõ ràng rằng phần lớn các tổn thương này là lành tính mặc dù có hình dạng vi mô đáng lo ngại. Nevus Spitz chiếm khoảng một phần trăm tổng số nevus sắc tố ở trẻ em và thường được chẩn đoán ở những bệnh nhân dưới 20 tuổi, với tỷ lệ mắc cao nhất trong thập kỷ đầu đời.

Tuy nhiên, chúng có thể xuất hiện ở bất kỳ độ tuổi nào, bao gồm cả người lớn. Về mặt lâm sàng, một nevus Spitz điển hình xuất hiện dưới dạng một nốt hoặc nốt nhô lên, hình chóp, màu hồng hoặc đỏ — thường có đường kính từ năm đến mười milimét — xuất hiện đột ngột và có thể phát triển tương đối nhanh trong vài tuần đến vài tháng trước khi ổn định. Màu hồng hoặc đỏ đặc trưng là do sự phong phú của mạch máu bên trong tổn thương.

Một số nevus Spitz có màu sắc (nâu đến đen), và các biến thể có màu sắc này — đôi khi được gọi là nevus Reed hoặc nevus tế bào hình thoi có màu — phổ biến hơn ở người lớn và ở các chi dưới. Vị trí phổ biến nhất là trên mặt, đặc biệt là trên má, tiếp theo là các chi. Nevus Spitz thường là đơn độc, mặc dù có những biến thể hiếm gặp là nhóm (agminated) hoặc phân tán. Ý nghĩa lâm sàng của nevus Spitz không nằm ở bất kỳ nguy hiểm nào vốn có mà ở thách thức chẩn đoán mà chúng gây ra — sự chồng chéo về lâm sàng và mô học với u ác tính khiến việc phân loại chính xác trở thành một trong những lĩnh vực gây tranh cãi nhất trong bệnh lý da liễu.

Sự tương đồng mô học giữa nevus Spitz và u ác tính đã là nguồn gốc của cuộc tranh cãi chẩn đoán trong hơn bảy thập kỷ. Dưới kính hiển vi, nevus Spitz thể hiện nhiều đặc điểm mà các nhà bệnh lý học liên kết với sự ác tính: các tế bào biểu mô và hình thoi lớn, đa hình thái với bào tương phong phú và nhân nổi bật; sự rối loạn kiến trúc với các tế bào sắc tố được sắp xếp thành các tổn thương lớn, nối liền; sự lan tỏa pagetoid của các tế bào sắc tố lên trên vào biểu bì (một đặc điểm thường liên quan đến u ác tính tại chỗ); hoạt động phân bào cao, đặc biệt ở các tổn thương phát triển nhanh ở bệnh nhân trẻ; và sự mở rộng sâu vào lớp hạ bì. Những đặc điểm này, khi được nhìn thấy riêng lẻ hoặc tập hợp, sẽ gây ra mối lo ngại nghiêm trọng về u ác tính trong bất kỳ bối cảnh nào khác.

Những gì phân biệt một nevus Spitz điển hình với u ác tính về mặt mô học bao gồm sự đối xứng tổng thể và sự giới hạn của tổn thương; sự trưởng thành theo chiều sâu (các tế bào trở nên nhỏ hơn và ít bất thường hơn ở các phần sâu hơn); sự hiện diện của các thể Kamino đặc trưng (các cầu eosinophilic tại giao điểm giữa hạ bì và biểu bì); các hiện tượng tách biệt xung quanh các tổn thương tế bào sắc tố; và sự vắng mặt của các phân bào sâu bất thường. Vấn đề là những đặc điểm phân biệt này rất tinh tế và tồn tại trên một phổ — giữa một nevus Spitz điển hình rõ ràng và một u ác tính rõ ràng là một vùng xám của các tổn thương mà các nhà bệnh lý học có kinh nghiệm không thể phân loại một cách chắc chắn. Những tổn thương không rõ ràng về chẩn đoán này đã được đặt tên khác nhau bao gồm khối u Spitz bất thường (AST), khối u sắc tố hình thoi có tiềm năng ác tính không chắc chắn (STUMP), và khối u sắc tố hình thoi có ý nghĩa không chắc chắn. Sự tồn tại của vùng xám này có những tác động lâm sàng sâu sắc đối với việc quản lý bệnh nhân.

Tuổi của bệnh nhân ảnh hưởng sâu sắc đến chẩn đoán, tiên lượng và quản lý nốt ruồi Spitz. Ở trẻ em, đặc biệt là những trẻ dưới 12 tuổi, nốt ruồi Spitz cổ điển là phổ biến, được công nhận tốt và hầu như lành tính. Biểu hiện điển hình — một nốt sần hồng hoặc đỏ, đối xứng, được xác định rõ trên mặt hoặc chi của một đứa trẻ nhỏ — là đặc trưng lâm sàng và có sự đảm bảo về bệnh lý.

Ngay cả khi những nốt ruồi Spitz thời thơ ấu này cho thấy các đặc điểm mô học đáng lo ngại (sự lan rộng pagetoid, phân bào, kích thước lớn), kết quả gần như đồng nhất là xuất sắc. U ác tính spitzoid thực sự ở trẻ em trước tuổi dậy thì là cực kỳ hiếm — một số chuyên gia cho rằng nó về cơ bản không tồn tại hoặc rất hiếm.!! Tiên lượng thuận lợi này ở trẻ em thông báo một cách tiếp cận quản lý bảo tồn hơn: nhiều bác sĩ da liễu nhi và bác sĩ bệnh lý cảm thấy thoải mái với việc cắt bỏ bảo tồn hoàn toàn và theo dõi đối với nốt ruồi Spitz cổ điển ở trẻ nhỏ.

Ở người lớn, bối cảnh chẩn đoán thay đổi đáng kể. Nốt ruồi Spitz trở nên ít phổ biến hơn khi tuổi tác tăng lên trong khi u ác tính trở nên phổ biến hơn, chuyển đổi xác suất trước thử nghiệm về ác tính. Một tổn thương spitzoid ở người lớn — đặc biệt là trên 40 tuổi — có nhiều khả năng đại diện cho một u ác tính spitzoid hơn là một nốt ruồi Spitz lành tính.!!

Thêm vào đó, hành vi sinh học của các khối u spitzoid không điển hình ở người lớn ít có thể đoán hơn so với ở trẻ em, với một rủi ro có ý nghĩa (mặc dù vẫn thấp) về các kết quả bất lợi bao gồm dương tính hạch bạch huyết gác và hiếm khi di căn xa. Do đó, việc quản lý các tổn thương spitzoid ở người lớn có xu hướng quyết liệt hơn, với các biên giới cắt bỏ rộng hơn và việc sử dụng thường xuyên sinh thiết hạch bạch huyết gác cho các khối u không điển hình.

Chẩn đoán nevus Spitz chủ yếu dựa vào việc kiểm tra mô bệnh học sau khi sinh thiết, bổ sung bởi đánh giá lâm sàng và dermoscopic. Dermoscopy của nevus Spitz điển hình cho thấy các mẫu đặc trưng: mẫu hình sao (dòng chảy tia hoặc pseudopods được sắp xếp đối xứng xung quanh chu vi) rất đặc hiệu cho nevus Spitz, đặc biệt là các biến thể có màu sắc. Các mẫu dermoscopic khác bao gồm mẫu hình cầu (các cầu nâu đối xứng), mẫu đồng nhất, và mẫu bất thường với các đặc điểm đa thành phần.

Mẫu mạch chấm (các chấm đỏ phân bố đều) là phổ biến ở nevus Spitz không có màu sắc. Về mặt mô bệnh học, một nhà bệnh lý học da liễu có kinh nghiệm thường có thể phân biệt một nevus Spitz điển hình với u ác tính. Tuy nhiên, loại khối u Spitz bất thường (AST) đại diện cho một trong những lĩnh vực gây tranh cãi nhất trong bệnh lý.

Những tổn thương này có các đặc điểm bất thường hơn so với một nevus Spitz điển hình nhưng thiếu các tiêu chí đủ để chẩn đoán chắc chắn về u ác tính. Các nhà bệnh lý học khác nhau khi xem xét cùng một tổn thương có thể đưa ra kết luận khác nhau — các nghiên cứu đã chỉ ra sự biến đổi đáng kể giữa các nhà quan sát, với một số nhà bệnh lý học phân loại một tổn thương là nevus Spitz trong khi những người khác gọi nó là u ác tính. Các xét nghiệm phân tử đã cải thiện độ chính xác chẩn đoán: phương pháp lai huỳnh quang tại chỗ (FISH) có thể phát hiện sự thay đổi số lượng bản sao nhiễm sắc thể liên quan đến u ác tính, lai gen so sánh (CGH) xác định sự tăng và giảm nhiễm sắc thể rộng hơn, và phân tích biểu hiện gen cung cấp thông tin chẩn đoán bổ sung.

Sự hiện diện của mất đồng hợp tử 9p21 (CDKN2A), tăng 6p25 hoặc 11q13, hoặc các bất thường nhiễm sắc thể phức tạp hỗ trợ chẩn đoán u ác tính, trong khi các hợp nhất kinase đơn lẻ (BRAF, ROS1, ALK, NTRK, RET, MET) mà không có bất thường bổ sung là đặc trưng của các khối u Spitz. Mặc dù những tiến bộ này, việc phân loại chính xác vẫn không thể thực hiện được đối với một số tổn thương.

Quản lý nevus Spitz phụ thuộc vào bối cảnh lâm sàng, độ tuổi của bệnh nhân và phân loại mô bệnh học. Đối với một nốt hồng nhỏ, đối xứng điển hình ở trẻ em mà chẩn đoán lâm sàng về nevus Spitz là chắc chắn, một số chuyên gia khuyến nghị theo dõi lâm sàng mà không cần sinh thiết, đặc biệt nếu tổn thương cho thấy mẫu dermoscopic điển hình. Tuy nhiên, nhiều bác sĩ lâm sàng thích sinh thiết bất kỳ nevus Spitz nghi ngờ nào để có được chẩn đoán mô học chính xác, đặc biệt vì chẩn đoán lâm sàng một mình không hoàn toàn đáng tin cậy.

Sinh thiết cắt bỏ — loại bỏ toàn bộ tổn thương với các rìa hẹp — là kỹ thuật sinh thiết được ưa chuộng, vì sinh thiết một phần có thể không thu được các đặc điểm chẩn đoán và có thể làm cho việc giải thích mô bệnh học trở nên khó khăn hơn. Đối với các nevus Spitz điển hình đã được xác nhận về mặt mô học với các đặc điểm an toàn và rìa âm tính, không cần điều trị thêm. Theo dõi định kỳ để giám sát sự tái phát được khuyến nghị, với việc cắt bỏ lại nếu tổn thương tái phát.

Đối với các khối u Spitz bất thường (AST), việc quản lý gây tranh cãi hơn. Đồng thuận hiện tại cho AST ở trẻ em và thanh thiếu niên ủng hộ việc cắt bỏ hoàn toàn với các rìa rõ ràng (thường là năm milimét) và theo dõi lâm sàng chặt chẽ. Sinh thiết hạch bạch huyết trung gian (SLNB) cho AST ở trẻ em là gây tranh cãi — trong khi lên đến 50 phần trăm AST có thể cho thấy hạch trung gian dương tính, ý nghĩa lâm sàng của các hạch dương tính trong các khối u bất thường ở trẻ em khác với u ác tính, và hầu hết các hạch dương tính không dẫn đến di căn xa hoặc tử vong.

Nhiều chuyên gia hiện nay khuyến nghị không thực hiện SLNB thường quy cho các AST ở trẻ em, chỉ dành cho các tổn thương có đặc điểm phân tử hoặc mô học đặc biệt đáng lo ngại. Ở người lớn, SLNB thường được thực hiện hơn cho AST vì nguy cơ kết quả xấu cao hơn và xác suất trước xét nghiệm của u ác tính tăng theo độ tuổi. Đối với bất kỳ tổn thương nào được phân loại là u ác tính hình thoi, việc quản lý tuân theo hướng dẫn điều trị u ác tính bao gồm cắt bỏ rộng tại chỗ với các rìa phù hợp và sinh thiết hạch bạch huyết trung gian.

Một nốt nhô lên, màu hồng hoặc có màu sắc phát triển nhanh trên mặt của trẻ em hoặc da của người lớn gây ra mối lo ngại ngay lập tức. Skinscanner cung cấp đánh giá ban đầu nhanh chóng được hỗ trợ bởi AI khi bạn chụp ảnh một tổn thương như vậy, đánh giá các đặc điểm hình ảnh của nó — sự đối xứng hình dạng, đồng nhất màu sắc, định nghĩa biên, kết cấu bề mặt, và kích thước — so với các mẫu liên quan đến nevus Spitz lành tính và các đặc điểm đáng lo ngại cho thấy các tổn thương bất thường hơn hoặc u ác tính. AI có thể nhận ra sự trình bày điển hình của một nevus Spitz — một nốt hồng, đối xứng, hình chóp — và phân biệt nó với hình dạng không đều, không đối xứng, đa màu sắc hơn gợi ý về u ác tính.

Đối với các biến thể có màu sắc, ứng dụng đánh giá sự đối xứng và tính quy tắc của mẫu màu sắc. Skinscanner đặc biệt có giá trị như một công cụ sàng lọc đầu tiên cho các bậc phụ huynh nhận thấy một tổn thương mới, đang phát triển trên trẻ em của họ. Ứng dụng cung cấp ngữ cảnh ngay lập tức về những gì tổn thương có thể đại diện, giảm lo âu khi các đặc điểm là an toàn trong khi khuyến nghị đánh giá chuyên nghiệp khi hình dạng là bất thường.

Đối với những cá nhân theo dõi các tổn thương hình thoi hiện có, việc chụp ảnh liên tục giúp tài liệu sự ổn định hoặc thay đổi theo thời gian — thông tin quan trọng cho việc ra quyết định lâm sàng. Skinscanner không thay thế việc kiểm tra dermoscopic và đánh giá mô bệnh học, điều này là cần thiết cho chẩn đoán chính xác các tổn thương hình thoi. Bất kỳ nốt nhô lên, đang phát triển, hoặc thay đổi nào có màu sắc hoặc màu hồng — đặc biệt là một nốt không đối xứng, đa màu sắc, hoặc lớn hơn một centimet — nên được đánh giá bởi một bác sĩ da liễu. Nhưng Skinscanner giúp thu hẹp khoảng cách giữa việc nhận thấy một tổn thương và việc nhận được sự chăm sóc chuyên nghiệp.