Уртикария (Крапивница): Когда Ваша Кожа Вспыхивает Без Предупреждения

Уртикария, обычно известная как крапивница, проявляется в виде приподнятых, зудящих волдырей (папул) на коже, которые появляются внезапно, сохраняются от минут до часов, а затем исчезают без следа — только чтобы появиться в другом месте. Индивидуальные папулы, как правило, круглые или овальные, розовые до красных, размером от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров в диаметре и окружены красным ободком. Они бледнеют (становятся белыми) при нажатии.

Характерной чертой уртикарии является её преходящий, мигрирующий характер: индивидуальные папулы редко сохраняются более 24 часов, и новые папулы появляются по мере исчезновения старых. Крапивница развивается, когда тучные клетки в коже высвобождают гистамин и другие воспалительные медиаторы, вызывая утечку жидкости из кровеносных сосудов в окружающие ткани. Этот процесс может быть вызван множеством механизмов: аллергическими реакциями (IgE-опосредованные реакции на продукты питания, лекарства, укусы насекомых), прямой активацией тучных клеток физическими раздражителями (давление, холод, тепло, физическая нагрузка), инфекциями (вирусные инфекции являются распространенной причиной острой крапивницы у детей), аутоиммунными процессами (аутоантитела, которые стимулируют тучные клетки) и часто без какой-либо идентифицируемой причины.

Уртикария затрагивает примерно 15-25% людей в какой-то момент их жизни. Хотя опыт обычно кратковременен и самопроизвольный, он может быть крайне неприятным и тревожным. Зуд при крапивнице отличается от других кожных заболеваний — он глубокий, жгучий и диффузный, а не поверхностный зуд, как при экземе, и может быть достаточно сильным, чтобы нарушить сон и повседневную деятельность.

Глубокое отекание тканей, называемое ангиоэдемой, часто сопровождает крапивницу, проявляясь в виде отека губ, век, рук, ног или половых органов. Ангиоэдема безболезненна, а не зудящая и может длиться от 24 до 72 часов.

Уртикария классифицируется как острая (длится менее шести недель) или хроническая (сохраняется ежедневно или почти ежедневно в течение шести недель или дольше), и это различие важно, поскольку причины, обследование и лечение существенно различаются. Острая уртикария гораздо более распространена и часто вызывается идентифицируемой причиной: аллергическими реакциями на продукты питания (моллюски, орехи, яйца, молоко, соя, пшеница), лекарства (антибиотики, НПВП, такие как ибупрофен, аспирин), укусы насекомых или латекс — это классические триггеры. Вирусные инфекции — верхние респираторные инфекции, гепатит, ВИЧ, вирус Эпштейна-Барра — являются распространенной причиной острой крапивницы, особенно у детей, где вирусная инфекция может вызвать крапивницу, продолжающуюся от дней до недель.

Контакт с определенными веществами (крапива, медузы, некоторые химикаты) может вызвать локализованную контактную уртикарию. Для большинства эпизодов острой уртикарии триггер идентифицируется, и крапивница исчезает после удаления триггера и назначения антигистаминного лечения. Обширное тестирование на аллергии обычно не рекомендуется для одного, самопроизвольно разрешающегося острого эпизода.

Хроническая уртикария (ХУ) — это совершенно другое состояние. Она сохраняется в течение месяцев и лет — средняя продолжительность составляет 2-5 лет, и некоторые пациенты страдают в течение десятилетий. В примерно 80-90% случаев хронической уртикарии не удается идентифицировать внешний триггер; это называется хронической спонтанной уртикарией (ХСУ).

В настоящее время ХСУ понимается как аутоиммунное заболевание примерно в половине случаев — аутоантитела (IgG-антитела против IgE или рецептора IgE на тучных клетках) хронически активируют тучные клетки, высвобождая гистамин спонтанно. Оставшиеся случаи ХСУ могут включать другие иммунные механизмы, которые еще не полностью поняты. Хронические индуцируемые уртикарии — это отдельная категория, где специфические физические триггеры постоянно вызывают крапивницу: дерматографизм (давление/трение, вызывающее папулы), холодовая уртикария (воздействие холода), холинергическая уртикария (тепло, физические нагрузки, эмоциональный стресс, вызывающие небольшие папулы), солнечная уртикария (воздействие солнца), давленческая уртикария (устойчивое давление, вызывающее задержку отека) и аквагенная уртикария (контакт с водой — крайне редко). Эти индуцируемые формы диагностируются с помощью специфического провокационного тестирования.

Идентификация триггеров проста для некоторых случаев уртикарии и безумно невозможна для других. Пищевые триггеры наиболее актуальны при острой уртикарии: наиболее распространенные виновники — моллюски, орехи, арахис, рыба, яйца, молоко, соя и пшеница. Истинная пища, вызывающая уртикарию, обычно появляется в течение нескольких минут до двух часов после употребления провоцирующей пищи и воспроизводится при каждом контакте.

Распространенное заблуждение заключается в том, что пищевые добавки и консерванты являются основными триггерами уртикарии — хотя они иногда способствуют, их роль гораздо менее значительна, чем предполагает общественное мнение. Лекарства являются важными триггерами: НПВП (ибупрофен, напроксен, аспирин) могут вызвать или усугубить уртикарию через неаллергические механизмы и усугубляют хроническую уртикарию у до 30% пациентов. Антибиотики (пенициллины, сульфонамиды), ингибиторы АПФ (которые вызывают ангиоэдему, а не крапивницу) и опиоиды (которые непосредственно активируют тучные клетки) — это другие заметные триггеры лекарств.

Стресс и эмоциональные факторы часто сообщаются как триггеры для хронической уртикарии, и существует хорошо установленная взаимосвязь между психологическим стрессом и активацией тучных клеток. Стресс не вызывает хроническую уртикарию, но может усугубить существующее состояние и вызвать обострения. Физические триггеры производят индуцируемые уртикарии: холодовая уртикария может быть опасной, потому что плавание в холодной воде может вызвать массовое высвобождение гистамина, приводящее к анафилаксии и утоплению; холинергическая уртикария возникает при любом стимуле, который повышает температуру тела (физические нагрузки, горячие души, эмоциональный стресс, острая пища); дерматографизм затрагивает 2-5% населения и вызывает папулы, которые формируются в точном порядке при поглаживании или царапании кожи.

Инфекции, особенно Helicobacter pylori, хронические стоматологические инфекции и хронический синусит, были связаны с хронической уртикарией в некоторых исследованиях, и лечение инфекции иногда приводит к разрешению крапивницы. Гормональные факторы могут играть роль — некоторые женщины испытывают обострения уртикарии в предменструальный период.

Лечение уртикарии следует поэтапному подходу, установленному в международных рекомендациях. Первый шаг — это антигистамины второго поколения (не вызывающие сонливости) H1 в стандартных дозах: цетиризин, лоратадин, фексофенадин, деслоратадин или билластин, принимаемые ежедневно (не только при наличии симптомов). Эти препараты блокируют H1-рецепторы на кровеносных сосудах и нервных окончаниях, уменьшая папулы и зуд.

Для хронической уртикарии ежедневное использование антигистаминов имеет решающее значение — их прием время от времени, когда появляются папулы, менее эффективен, поскольку цель состоит в том, чтобы постоянно предотвращать эффекты медиаторов тучных клеток. Если антигистамины стандартной дозы обеспечивают недостаточный контроль после 2-4 недель, второй шаг — увеличение дозы того же антигистамина до четырех раз от стандартной дозы. Это безопасно и специально рекомендовано в рекомендациях по уртикарии, хотя это превышает дозу, указанную производителем для большинства антигистаминов.

Увеличение дозы цетиризина до 20-40 мг в день (по сравнению со стандартными 10 мг) или фексофенадина до 360-720 мг в день (по сравнению со стандартными 180 мг) приносит дополнительную пользу многим пациентам. Антигистамины первого поколения, вызывающие сонливость (дифенгидрамин, гидроксизин), могут быть добавлены на ночь для облегчения ночных симптомов, но не предпочтительны для дневного использования из-за сонливости и когнитивных нарушений. Если увеличенные дозы антигистаминов остаются недостаточными, третий шаг добавляет омализумаб (Xolair), моноклональное антитело, которое связывается со свободным IgE и значительно улучшает результаты для хронической спонтанной уртикарии.

Препарат вводится в виде ежемесячной подкожной инъекции, омализумаб достигает полного контроля симптомов примерно у 60-70% пациентов и частичного улучшения у большинства остальных. Ответ часто бывает быстрым, и некоторые пациенты испытывают облегчение в течение нескольких дней после первой инъекции. Циклоспорин является вариантом четвертого шага для рефрактерных случаев — иммуносупрессор, который ингибирует функцию Т-клеток и непосредственно ингибирует активацию тучных клеток.

Он эффективен, но имеет значительные побочные эффекты (повреждение почек, гипертензия, иммуносупрессия) и резервируется для тяжелых случаев, устойчивых к антигистаминам и омализумабу. Системные кортикостероиды (преднизон) обеспечивают быстрое облегчение при тяжелых острых обострениях, но не должны использоваться в долгосрочной перспективе для хронической уртикарии из-за разрушительных побочных эффектов при длительном применении. Антагонисты рецепторов лейкотриенов (монтелукаст) обеспечивают умеренную дополнительную пользу у некоторых пациентов, особенно тех, чья уртикария ухудшается от НПВП или аспирина.

Хотя большинство случаев уртикарии неудобны, но не опасны, крапивница иногда может быть первым признаком анафилаксии — тяжелой, потенциально угрожающей жизни аллергической реакции, требующей немедленного экстренного лечения. Анафилаксия включает быстрое развитие симптомов, затрагивающих несколько органов, и может прогрессировать от легких до фатальных в течение нескольких минут. Распознавание предупреждающих знаков критически важно.

Следующие симптомы, сопровождающие крапивницу, указывают на возможную анафилаксию и требуют немедленного вызова скорой помощи: затрудненное дыхание, хрипота или ощущение, что горло сжимается; отек языка или горла; затрудненное глотание или речь; головокружение, легкое головокружение или ощущение обморока; падение артериального давления (быстрый, слабый пульс); тошнота, рвота или сильная abdominal боль; чувство надвигающейся беды. Анафилаксия чаще всего вызывается пищевыми аллергиями (арахис, орехи, моллюски), укусами насекомых (пчелы, осы, шершни) и лекарствами (антибиотики, НПВП). Если у вас есть известные факторы риска анафилаксии, вы должны всегда носить автопену с эпинефрином (EpiPen) и использовать её при первых признаках тяжелой реакции — не ждите, чтобы увидеть, улучшатся ли симптомы.

Эпинефрин является первой линией лечения анафилаксии и может спасти жизнь. Даже после использования эпинефрина экстренная медицинская оценка необходима, потому что симптомы могут повториться (бипазная анафилаксия). Для изолированной крапивницы без респираторных нарушений, сердечно-сосудистых симптомов или желудочно-кишечных расстройств антигистамины являются подходящим первым лечением, и экстренная помощь обычно не требуется.

Однако любой эпизод, когда крапивница сопровождается симптомами, выходящими за пределы кожи, следует воспринимать серьезно и срочно оценивать. Пациенты, которые испытали анафилаксию, должны быть направлены к аллергологу для комплексной оценки, идентификации триггеров и разработки плана экстренных действий.

Единственный кратковременный эпизод крапивницы, который разрешается с помощью безрецептурных антигистаминов, не обязательно требует медицинской оценки. Однако вам следует обратиться к врачу, если крапивница сохраняется более нескольких дней, несмотря на лечение антигистаминами, если она часто повторяется или если вы не можете идентифицировать триггер. Хроническая уртикария (крапивница, продолжающаяся более шести недель) всегда требует медицинской оценки для правильной диагностики, оценки триггеров и поэтапного лечения.

Если индивидуальные папулы сохраняются более 24 часов или оставляют синяки при разрешении, это может указывать на уртикарный васкулит — воспаление стенок кровеносных сосудов, которое имитирует обычную крапивницу, но является другим состоянием, требующим обследования на наличие основного системного заболевания. Если крапивница сопровождается болями в суставах, лихорадкой или недомоганием, системная оценка важна. Если вы подозреваете, что конкретное лекарство вызывает вашу крапивницу, не прекращайте прием лекарства резко без медицинских рекомендаций (если только у вас нет тяжелой реакции) — обсудите это с вашим лечащим врачом.

Если стандартные антигистамины не контролируют ваши симптомы, дерматолог или аллерголог могут оценить вас на наличие хронической спонтанной уртикарии и назначить современные методы лечения, включая увеличенные дозы антигистаминов, омализумаб или другие терапии. Если ваше качество жизни значительно ухудшается — нарушенный сон, невозможность работать, социальная изоляция, тревога по поводу непредсказуемых обострений — это само по себе является достаточной причиной для обращения к специалисту.

Уртикария диагностируется клинически на основе характерного внешнего вида преходящих папул, но другие состояния могут имитировать крапивницу — уртикарный васкулит, эритема мультиформе, контактный дерматит и даже ранний пузырьковый пемфигоид могут проявляться с высыпаниями, похожими на крапивницу. Skinscanner помогает вам оценить, имеет ли ваша кожная реакция признаки, соответствующие уртикарии, или другие состояния, которые могут потребовать другой оценки и лечения. Фотографирование крапивницы по мере её появления — захватывая приподнятые, красные папулы — предоставляет документацию для вашего медицинского работника, что особенно ценно, поскольку индивидуальные папулы могут разрешаться до вашего визита.

Для хронической уртикарии ведение фотодневника в паре с документированием триггеров (дневник питания, журнал активности, уровень стресса, изменения в лекарствах) помогает выявить шаблоны, которые могут быть не очевидны из памяти. Документирование продолжительности индивидуальных папул особенно важно: папулы, сохраняющиеся менее 24 часов, указывают на обычную уртикарию, в то время как те, которые сохраняются более 24 часов или оставляют остаточные синяки, вызывают беспокойство по поводу уртикарного васкулита, требующего биопсии. Skinscanner предоставляет вам объективную документацию, которая делает медицинские консультации более продуктивными и помогает вашему врачу принимать точные диагностические и лечебные решения.