Spitz Nevus: Neįprastas molis, galintis imituoti melanomą

Spitz nevi yra išskirtinis melanocitų nevi tipas, sudarytas iš didelių, epithelioidinių ir verpstės formos melanocitų, pirmą kartą aprašytas Dr. Sophie Spitz 1948 metais. Pradinė pavadinimas buvo jaunatviška melanoma dėl histologinio panašumo į melanomą, tačiau pavadinimas buvo pakeistas į Spitz nevi, kai tapo aišku, kad didžioji dalis šių pažeidimų yra gerybiniai, nepaisant jų neraminančio mikroskopinio vaizdo.

Spitz nevi sudaro maždaug vieną procentą visų melanocitų nevi vaikams ir dažniausiai diagnozuojami pacientams, jaunesniems nei 20 metų, su didžiausia incidencija pirmame gyvenimo dešimtmetyje. Tačiau jie gali pasitaikyti bet kokio amžiaus, įskaitant suaugusius. Klinikinė klasikinio Spitz nevi išvaizda pasireiškia kaip lygi, kupolo formos, rožinė arba raudona papulė ar mazgas — paprastai matuojantis penkis iki dešimt milimetrų skersmens — kuris atsiranda staiga ir gali augti palyginti greitai per savaites ar mėnesius, kol stabilizuojasi.

Charakteryzinė rožinė arba raudona spalva kyla iš ryškios kraujotakos pažeidime. Kai kurie Spitz nevi yra pigmentuoti (rudi iki juodi), o šie pigmentuoti variantai — kartais vadinami Reed nevi arba pigmentuotais verpstės ląstelių nevi — dažniau pasitaiko suaugusiems ir apatinėse galūnėse. Dažniausia vieta yra veidas, ypač skruostai, po to seka galūnės.

Spitz nevi paprastai yra vieniši, nors retkarčiais pasitaiko agminuoti (susibūrę) arba išplitę variantai. Klinikinė Spitz nevi reikšmė slypi ne bet kokiame pavojingume, o diagnostiniuose iššūkiuose, kuriuos jie kelia — jų klinikinis ir histologinis sutapimas su melanoma daro galutinę klasifikaciją viena iš labiausiai ginčytinų sričių dermatopatologijoje.

Histologinis panašumas tarp Spitz nevi ir melanomos buvo diagnostinės kontroversijos šaltinis daugiau nei septynis dešimtmečius. Po mikroskopu Spitz nevi rodo daugelį savybių, kurias patologai sieja su piktybiškumu: dideli, pleomorfiniai epithelioidiniai ir verpstės formos ląstelės su gausiu citoplazmu ir ryškiais branduoliais; architektūrinis sutrikimas su melanocitais, išdėstytais dideliuose, susijungusiuose lizduose; pagetoido plitimas melanocitų į viršų į epidermį (savybė, paprastai siejama su melanoma in situ); didelis mitozinis aktyvumas, ypač greitai augančiuose pažeidimuose jauniems pacientams; ir gilus įsiskverbimas į dermą. Šios savybės, matomos atskirai arba kartu, sukeltų rimtą susirūpinimą dėl melanomos bet kurioje kitoje kontekste.

Kas išskiria klasiką Spitz nevi nuo melanomos histologiškai, yra bendras simetriškumas ir pažeidimo apibrėžimas; brandinimas su gylio didėjimu (ląstelės tampa mažesnės ir mažiau atypinės gilesnėse dalyse); charakteristiniai Kamino kūnai (eozinofiliniai globulai dermo-epiderminiame sankirtoje); plyšimo artefaktai aplink melanocitų lizdus; ir atypinių gilių mitozų nebuvimas. Problema ta, kad šios išskirtinės savybės yra subtilios ir egzistuoja spektru — tarp aiškiai gerybinio klasikinio Spitz nevi ir akivaizdžios melanomos yra pilka zona pažeidimų, kurių patyrę patologai negali klasifikuoti su tikrumu. Šie diagnostiniai neaiškūs pažeidimai gavo įvairius pavadinimus, įskaitant atypinį Spitz naviką (AST), spitzoidinius melanocitų navikus su neaiškiu piktybiškumu (STUMP) ir spitzoidinius melanocitų neoplazmus su neaiškia reikšme. Šios pilkos zonos egzistavimas turi gilių klinikinių pasekmių pacientų valdymui.

Paciento amžius giliai veikia Spitz nevi diagnozę, prognozę ir valdymą. Vaikams, ypač tiems, kurie yra jaunesni nei 12 metų, klasikiniai Spitz nevi yra dažni, gerai atpažįstami ir beveik visada gerybiniai. Tipiška išvaizda — simetriška, gerai apibrėžta, rožinė arba raudona kupolo formos papulė ant veido ar galūnės jauno vaiko — yra klinikiškai išskirtinė ir patologiniu požiūriu raminanti.

Net kai šie vaikystės Spitz nevi rodo neraminančių histologinių savybių (pagetoido plitimas, mitozės, didelis dydis), rezultatai beveik visada yra puikūs. Tikras spitzoidinis melanoma priešpubertiniuose vaikams yra labai retas — kai kurie autoritetai teigia, kad jis iš esmės neegzistuoja arba yra labai retas.!! Ši palanki prognozė vaikams informuoja apie konservatyvesnį valdymo požiūrį: daugelis pediatrinių dermatologų ir patologų yra patenkinti visišku konservatyviu pašalinimu ir stebėjimu klasikiniams Spitz nevi jauniems vaikams.

Suaugusiems diagnostinė aplinka žymiai keičiasi. Spitz nevi tampa retesni didėjant amžiui, tuo tarpu melanoma tampa dažnesnė, keičiant pradinę tikimybę link piktybiškumo. Spitzoidinis pažeidimas suaugusiam — ypač vyresniam nei 40 metų — greičiausiai atspindi spitzoidinę melanomą, o ne gerybinį Spitz nevi.!!

Be to, atypinių spitzoidinių navikų biologinis elgesys suaugusiems yra mažiau prognozuojamas nei vaikams, su reikšmingu (nors vis dar mažu) nepalankių rezultatų, įskaitant sentinelinių limfmazgių teigiamumą ir retai tolimą metastazę, rizika. Dėl to spitzoidinių pažeidimų valdymas suaugusiems paprastai būna agresyvesnis, su platesniais pašalinimo marginiais ir dažnesniu sentinelinių limfmazgių biopsija atypiniams navikams.

Spitz nevi diagnozė pirmiausia remiasi histopatologiniu tyrimu po biopsijos, papildomu klinikiniu ir dermatoskopiniu vertinimu. Klasikinių Spitz nevi dermatoskopija atskleidžia charakteringus raštus: žvaigždžių pliūpsnio raštas (radialinis srautas arba pseudopodai, simetriškai išdėstyti aplink periferiją) yra labai specifinis Spitz nevi, ypač pigmentuotoms variantams. Kiti dermatoskopiniai raštai apima globulinį raštą (simetriniai rudi globulai), homogenišką raštą ir atipinį raštą su daugialypėmis savybėmis.

Taškinių kraujagyslių raštas (reguliariai išdėstyti raudoni taškai) yra dažnas nepigmentuotose Spitz nevi. Histopatologijoje patyręs dermatopatologas paprastai gali atskirti klasiką Spitz nevus nuo melanomos. Tačiau atipinių Spitz navikų (AST) kategorija yra viena iš labiausiai ginčytinų sričių patologijoje.

Šie pažeidimai turi savybių, kurios yra labiau atipinės nei klasikinis Spitz nevus, tačiau trūksta pakankamų kriterijų galutinei melanomos diagnozei. Skirtingi patologai, tirdami tą patį pažeidimą, gali pasiekti skirtingas išvadas — tyrimai parodė reikšmingą stebėtojų variabilumą, kai kurie patologai klasifikuoja pažeidimą kaip Spitz nevus, o kiti jį vadina melanoma. Molekuliniai tyrimai pagerino diagnostinį tikslumą: fluorescencinė in situ hibridizacija (FISH) gali aptikti chromosomų kopijų skaičiaus pokyčius, susijusius su melanoma, palyginamoji genomo hibridizacija (CGH) nustato platesnius chromosomų padidėjimus ir praradimus, o genų ekspresijos profiliavimas suteikia papildomos diagnostinės informacijos.

Homozygous 9p21 (CDKN2A) praradimo, 6p25 arba 11q13 padidėjimo ar sudėtingų chromosomų aberacijų buvimas patvirtina melanomos diagnozę, tuo tarpu izoliuoti kinazės sujungimai (BRAF, ROS1, ALK, NTRK, RET, MET) be papildomų aberacijų yra būdingi Spitz navikams. Nepaisant šių pažangų, galutinė klasifikacija kai kuriems pažeidimams lieka neįmanoma.

Spitz nevi valdymas priklauso nuo klinikinio konteksto, paciento amžiaus ir histopatologinės klasifikacijos. Klasikinio, mažo, simetriško rožinio papulių vaikui, kai klinikinė Spitz nevi diagnozė yra patikima, kai kurie ekspertai rekomenduoja klinikinį stebėjimą be biopsijos, ypač jei pažeidimas rodo klasikinį dermatoskopinį raštą. Tačiau daugelis klinikų teikia pirmenybę biopsijai bet kuriam įtariamam Spitz nevi, kad gautų galutinę histologinę diagnozę, ypač todėl, kad klinikinė diagnozė viena nėra visiškai patikima.

Išpjovimo biopsija — visiško pažeidimo pašalinimas su siaurais kraštais — yra pageidaujama biopsijos technika, nes dalinė biopsija gali nesugebėti užfiksuoti diagnostinių savybių ir gali apsunkinti histopatologinį vertinimą. Histologiškai patvirtintiems klasikiniams Spitz nevi su raminančiomis savybėmis ir neigiamais kraštais tolesnis gydymas nereikalingas. Rekomenduojama reguliariai sekti, kad būtų stebima pasikartojimas, su pakartotiniu išpjovimu, jei pažeidimas pasikartoja.

Atipinių Spitz navikų (AST) valdymas yra labiau diskutuojamas. Dabartinė konsensus dėl AST vaikams ir paaugliams remiasi visišku pakartotiniu išpjovimu su aiškiais kraštais (paprastai penki milimetrai) ir artimu klinikiniu stebėjimu. Sentinel limfmazgių biopsija (SLNB) vaikams su AST yra ginčytina — nors iki 50 procentų AST gali rodyti sentinelinių limfmazgių teigiamumą, teigiamų limfmazgių klinikinė reikšmė pediatriniuose atipiniuose spitzoidiniuose navikuose skiriasi nuo melanomos, ir dauguma teigiamų limfmazgių nesukelia tolimos metastazės ar mirties.

Dauguma ekspertų dabar rekomenduoja nenaudoti rutininės SLNB pediatriniams AST, paliekant ją pažeidimams su ypač neraminančiomis molekulinėmis ar histologinėmis savybėmis. Suaugusiems SLNB dažniau atliekama AST, nes nepageidaujamų rezultatų rizika yra didesnė, o melanomos tikimybė didėja su amžiumi. Bet kuriam pažeidimui, klasifikuojamam kaip spitzoidinė melanoma, valdymas vykdomas pagal melanomos gydymo gaires, įskaitant plačią vietinę išpjovimą su tinkamais kraštais ir sentinel limfmazgių biopsiją.

Greitai augantis, rožinis arba pigmentuotas mazgas vaiko veide arba suaugusiojo odoje kelia nedelsiant susirūpinimą. Skinscanner suteikia greitą AI pagrindu veikiančią pradinę vertinimą, kai fotografuojate tokį pažeidimą, vertindamas jo vizualines savybes — formos simetriją, spalvos vienodumą, krašto apibrėžimą, paviršiaus tekstūrą ir dydį — lyginant su raštais, susijusiais su gerybiniais Spitz nevi ir neraminančiomis savybėmis, kurios rodo labiau atipinius pažeidimus ar melanomą. AI gali atpažinti klasikinį Spitz nevi pateikimą — lygų, simetrišką, kupolo formos rožinį papulę — ir atskirti jį nuo nereguliaraus, asimetriško, daugiaspalvio išvaizdos, labiau rodančio melanomą.

Pigmentuotoms variantams programa vertina pigmento rašto simetriją ir reguliarumą. Skinscanner yra ypač vertingas kaip pirmosios linijos atrankos įrankis tėvams, kurie pastebi naują, augantį pažeidimą savo vaikui. Programa suteikia nedelsiant kontekstą apie tai, ką pažeidimas gali reikšti, sumažindama nerimą, kai savybės yra raminančios, tuo pačiu tinkamai rekomenduodama profesionalų vertinimą, kai išvaizda yra atipinė.

Asmenims, stebintiems esamus spitzoidinius pažeidimus, nuosekli fotografija padeda dokumentuoti stabilumą ar pokyčius per laiką — kritinė informacija klinikiniam sprendimų priėmimui. Skinscanner nepakeičia dermatoskopinio tyrimo ir histopatologinio vertinimo, kurie yra būtini galutinei spitzoidinių pažeidimų diagnozei. Bet kuris naujas, augantis ar besikeičiantis pigmentuotas arba rožinis mazgas — ypač tas, kuris yra asimetrinis, daugiaspalvis ar didesnis nei vienas centimetras — turėtų būti įvertintas dermatologo. Tačiau Skinscanner padeda užpildyti spragą tarp pažeidimo pastebėjimo ir profesionalios priežiūros gavimo.