Akralinė nevus: supratimas apie apgamus ant delnų, padų ir nagų

Akralinė nevus yra melanocitinis nevus (apgamas), esantis akralinėse kūno vietose — delnuose, pėdų paduose ir nagų aparate (poungualinėse ir periungualinėse srityse). Šios vietos bendrai vadinamos akralinėmis, nes jos atstovauja galūnių galinėms dalims. Akraliniai nevi nusipelno ypatingo dermatologų dėmesio ne todėl, kad jie savaime yra pavojingesni nei apgamai kitur, bet todėl, kad apgamai šiose vietose atrodo fundamentaliai kitaip nei apgamai kitose kūno vietose dėl unikalios akralinės odos anatomijos — ir todėl, kad akralinė melanoma, pavojinga vėžio forma, galinti atsirasti šiose srityse, yra neproporcingai agresyvi ir dažnai diagnozuojama pažengusiose stadijose.

Akralinė oda, dar vadinama plika oda (beplaukė oda), turi žymiai kitokią struktūrą nei plaukuota oda, dengianti didžiąją kūno dalį. Ji pasižymi daug storesne epidermio sluoksniu, išskirtinėmis briaunomis ir vagomis (dermatoglifika — pirštų atspaudai ir pėdų atspaudai), plaukų folikulų ir riebalinių liaukų nebuvimu bei didesniu ekkrininių prakaito liaukų tankiu. Šie anatomijos skirtumai giliai veikia, kaip melanocitiniai pažeidimai atrodo šiose vietose, sukurdami raštus, kurie gali būti neteisingai interpretuojami klinikų, nesusipažinusių su akraline dermatoskopija.

Akraliniai nevi yra dažni, ypač tamsesnės odos tonų asmenims — tyrimai parodė, kad plantarinių nevi gali būti iki 20 procentų tam tikrose populiacijose. Dauguma jų yra visiškai gerybiniai, tačiau jų klinikinė svarba slypi būtinybėje juos patikimai atskirti nuo akralinės melanomos, kuri turi prastesnę prognozę nei melanoma kitose vietose, iš dalies dėl vėlyvos diagnozės.

Išskirtinė akralinių nevi išvaizda kyla iš unikalios plikos odos architektūros. Skirtingai nuo plaukuotos odos, kur odos paviršius yra santykinai lygus ir be bruožų, akralinė oda yra organizuota į pakaitinius griovelius (sulci) ir vagas (sulci limitantes), kurie sudaro dermatoglifinius raštus, kuriuos žinome kaip pirštų atspaudus ir pėdų atspaudus. Ekrininiai prakaito kanalai atsidaro ant griovelių viršūnių, o crista limitans (dermos anatominė briauna) yra po paviršiaus vaga.

Ši topografinė organizacija reiškia, kad melanocitai akraliniuose nevi yra išdėstyti šalia šių griovelių ir vagų specifiniais raštais, kurie neturi atitikmens plaukuotoje odoje. Dermatoskopijoje — padidintoje tyrimo technikoje, būtinoje vertinant pigmentinius pažeidimus — akraliniai nevi rodo išskirtinius raštus, kurie nematomi kitose kūno vietose. Lygiagrečių vagų raštas yra dažniausias gerybinis raštas, kuriame pigmentacija seka dermatoglifikos vagas (sulci), pasirodydama kaip lygiagrečios pigmento linijos, kurios atitinka odos žymes.

Variantai apima tinklinį raštą, kur pigmento linijos kerta griovelius, ir fibrilinį raštą, kur plonos įstrižos linijos suteikia dryžuotą išvaizdą, dažniausiai matomą svorį nešančiose pėdos vietose. Crista taškų raštas rodo pigmento taškus palei griovelius (cristae). Šie gerybiniai raštai atspindi normalų melanocitų pasiskirstymą akralinės odos architektūroje. Suprasti šiuos raštus yra būtina, nes atitinkamas piktybinis raštas — lygiagrečių griovelių raštas, kur pigmentas seka griovelius, o ne vagas — yra pagrindinis dermatoskopinis akralinės melanomos indikatorius.

Atskiriant gerybinius akralinius nevi nuo akralinės melanomos yra viena iš svarbiausių — ir sudėtingiausių — užduočių klinikinėje dermatologijoje. Akralinė melanoma (akralinė lentigininė melanoma, arba ALM) sudaro maždaug du-tris procentus visų melanomų Kaukazo populiacijose, tačiau ji sudaro daug didesnę dalį — iki 60-70 procentų — melanomų asmenims, turintiems Afrikos, Azijos ir Ispanijos kilmę. Ši disproporcija daro akralinę melanomą reikšminga sveikatos lygybės problema.

Akralinė melanoma turi prastesnę prognozę nei melanoma kitose vietose, daugiausia dėl vėlyvos diagnozės — vidutinis Breslow storis diagnozės metu yra žymiai didesnis akralinei melanomai nei melanomai ant saulės veikiamos odos. Keletas veiksnių prisideda prie šio vėlavimo: delnai ir padai paprastai nėra tikrinami savikontrolės metu, nagų melanoma dažnai klaidingai laikoma grybeline infekcija ar trauma, tamsesnės odos asmenys gali nesijusti rizikuojantys melanoma, o sveikatos priežiūros specialistai gali būti mažiau susipažinę su melanoma šiose vietose. Klinikiniai požymiai, kurie turėtų kelti susirūpinimą dėl akralinės melanomos, apima pigmentinį pažeidimą, didesnį nei septyni milimetrai ant delno ar pado, asimetrinę formą, nereguliarų ar neryškų kraštą, spalvų variaciją, įskaitant rudą, juodą, mėlyną ar raudoną komponentus, ir neseniai įvykusius pokyčius ar evoliuciją.

Konkrečiai nagų melanomos atveju, Hutchinsono ženklas — pigmentas, besitęsiantis nuo nago į aplinkinę odą (periungualinė ekspansija) — yra svarbus įspėjimo ženklas. Dermatoskopijoje lygiagrečių griovelių raštas — kur pigmentas seka dermatoglifikos griovelius, o ne vagas — yra labai specifinis akralinei melanomai ir yra vienas svarbiausių dermatoskopinių požymių, kuriuos reikia vertinti. Bet koks pigmentinis akralinis pažeidimas, rodantis lygiagrečių griovelių raštą, turėtų būti nedelsiant biopsijuojamas.!!

Melanocitiniai nevi gali atsirasti nagų matricoje — mėnulio formos audinyje nagų pagrinde, iš kurio auga nagų plokštelė — sukuriant ilgą pigmentacijos juostą nagų plokštelėje, vadinamą melanonychia striata (ilginė melanonychia). Tai pasireiškia kaip ruda arba ruda-juoda juosta, einanti per visą nagą nuo pagrindo iki laisvojo krašto. Ilginė melanonychia yra klinikinis pasireiškimas, kuris sukelia daugiausiai diagnostinės įtampos, nes ji gali reikšti gerybinį nagų nevusą, nagų melanomą ar kelias kitas būkles, įskaitant etninę melanonychia (normali pigmentacija tamsesnės odos žmonėms), vaistų sukeltą pigmentaciją, grybelinę infekciją ar subungualinį hematomą.

Suaugusiems afrikiečių kilmės asmenims ilginė melanonychia yra labai dažna ir paprastai reiškia normalią melanocitinę aktyvaciją — ji paveikia praktiškai visus afroamerikiečius suaugusius iki 50 metų, ir dažnai yra paveikti keli nagai. Kaukazo suaugusiems ilginė melanonychia yra retesnė ir dažniau kelia nerimą dėl melanomos. Gerybinio nagų nevuso požymiai apima siaurą (mažiau nei tris milimetrus), vienodą, lygiagrečiai ribotą homogeniškos rudos spalvos juostą, pasireiškiančią vaikui ar jaunam suaugusiam, stabiliai laikui bėgant.

Požymiai, keliantys nerimą dėl nagų melanomos, apima plačią (daugiau nei tris milimetrus) arba plintančią juostą, nereguliarias ar neryškias šonines ribas, spalvų nevienodumą juostoje (rudos, juodos, pilkos sritys), Hutchinsono požymį (periungualinė pigmento plėtra), nagų plokštelės distrofiją (plyšimas, skilinėjimas, plonėjimas) ir pasireiškimą viename vyresnio suaugusiojo piršte. Didysis pirštas, rodomasis pirštas ir didysis kojos pirštas yra dažniausiai paveikti nagų melanomos. Bet kokia nauja ar besikeičianti ilginė melanonychia suaugusiam turėtų būti įvertinta dermatologo, turinčio patirties nagų dermatoskopijoje.!! Nagų matrico biopsija kartais yra būtina galutiniam diagnozavimui.

Atsižvelgiant į iššūkius vertinant pigmentuotus pažeidimus akrinėje odoje, sistemingas požiūris yra būtinas. Klinikinis vertinimas prasideda nuo vietos, dydžio, formos, spalvos, ribų charakteristikų ir pažeidimo istorijos užrašymo. ABCDE kriterijai, naudojami vertinant apgamus kitur, taikomi akriniams pažeidimams, tačiau su pakeitimais — nerimo slenkstis turėtų būti žemesnis, atsižvelgiant į didesnę vėluojančios diagnozės riziką.

Dermatoskopija yra nepakeičiama akrinių pažeidimų vertinimui ir reikalauja specifinio mokymo akrinių dermatoskopinių modelių srityje. Trys žingsniai akrinių dermatoskopijų algoritme suteikia struktūrizuotą požiūrį: pirmiausia nustatyti, ar pažeidimas rodo atpažįstamą gerybinį modelį (lygiagreti vaga, tinklinė, fibrilinė ar crista taškinė); antra, jei gerybinio modelio nenustatyta, patikrinti lygiagrečių briaunų modelį (rodo melanomą); trečia, jei modelis yra neaiškus, apsvarstyti biopsiją arba artimą stebėjimą su nuoseklia dermatoskopija. Biopsija rekomenduojama bet kuriam akriniam pažeidimui su lygiagrečių briaunų modeliu, bet kuriam pažeidimui su atypiniais požymiais, kurie neatitinka atpažinto gerybinio modelio, bet kuriam pažeidimui, kuris keičiasi dydžiu, forma ar spalva, bet kuriam pigmentuotam pažeidimui, didesniam nei septyni milimetrai, ir bet kuriam pažeidimui, kuris kelia klinikinį nerimą, nepriklausomai nuo dermatoskopinių radinių.

Išpjovimo biopsija yra pageidautina, palyginti su daline biopsija, siekiant tikslaus histopatologinio vertinimo. Patvirtinus gerybinius akrinius nevius, įprastas stebėjimas yra tinkamas su klinikiniu ir dermatoskopiniu vertinimu intervalais, nustatytais pagal individualų rizikos profilį. Pacientai turėtų būti mokomi, į ką atkreipti dėmesį — pokyčius dydyje, formoje, spalvoje ar naujus simptomus — ir apie svarbą įtraukti delnus, padus, tarpupirščius ir nagus į savęs odos tyrimus.

Apgamai ant delnų, padų ir nagų yra vieni iš labiausiai nerimą keliančių odos radinių dėl jų asociacijos su akrine melanoma ir bendro supratimo, kad melanoma šiose vietose dažnai diagnozuojama vėlai. Skinscanner teikia momentinę AI pagrindu veikiančią analizę, kai fotografuojate pigmentuotą pažeidimą akrininėje odoje, vertindamas jo vizualines charakteristikas, įskaitant dydį, formą, ribų reguliarumą, spalvų homogeniškumą ir simetriją. AI buvo apmokyta atpažinti modelius, susijusius su gerybiniais akrininiais nevi ir pažymėti požymius, kurie kelia nerimą dėl akrinių melanomų, padedant užpildyti spragą tarp pastebėjimo ir profesionalaus vertinimo.

Tai ypač vertinga, nes daugelis žmonių neįtraukia savo delnų, padų ir nagų į įprastus savęs odos tyrimus, o kai jie atranda pigmentuotą pažeidimą šiose srityse, neįprastas išvaizda (palyginti su apgamu kitur) gali sukelti neproporcingą nerimą. Skinscanner padeda suteikti informuotą kontekstą apie akrinius pigmentuotus pažeidimus, paaiškindamas, kodėl apgamai šiose vietose atrodo kitaip ir kokie požymiai kelia nerimą, o kokie teikia ramybę. Asmenims, stebintiems esamus akrinius nevius, nuosekliai fotografuojant per programėlę galima sekti bet kokius pokyčius laikui bėgant — tai yra svarbiausias veiksnys, identifikuojant pažeidimą, kuris gali evoliucionuoti iš gerybinio į piktybinį.

Skinscanner nepakeičia dermatoskopinio vertinimo klinikoje, apmokyto akrinių dermatoskopijų srityje — skirtumas tarp lygiagrečių vagų ir lygiagrečių briaunų modelių reikalauja padidinto tyrimo, viršijančio standartinę fotografiją. Tačiau pradiniam vertinimui ir nuolatiniam stebėjimui Skinscanner suteikia prieinamą, momentinį pirmąjį žingsnį link proaktyvios akrininės odos sveikatos.