Акральний невус: Розуміння родимок на долонях, підошвах та нігтях

Акральний невус — це меланоцитарний невус (родимка), розташований на акральних ділянках тіла — долонях рук, підошвах ніг та нігтьовому апараті (піднігтьові та періунгвальні області). Ці місця колективно називають акральними, оскільки вони представляють кінцівки або термінальні частини кінцівок. Акральні невуси заслуговують на особливу увагу в дерматології не тому, що вони в принципі небезпечніші, ніж родимки в інших місцях, а тому, що родимки в цих місцях виглядають принципово інакше через унікальну анатомію акральної шкіри — і тому, що акральна меланома, небезпечний рак, який може виникнути в цих областях, є непропорційно агресивною та часто діагностується на пізніх стадіях.

Акральна шкіра, також відома як гладка шкіра (безволоса шкіра), має помітно іншу структуру, ніж волосиста шкіра, яка покриває більшу частину тіла. Вона характеризується значно товстішим епідермісом, наявністю характерних гребенів і борозен (дерматогліфіка — відбитки пальців і слідів), відсутністю волосяних фолікулів і сальних залоз, а також вищою щільністю екранітних потових залоз. Ці анатомічні відмінності глибоко впливають на те, як меланоцитарні ураження виглядають у цих місцях, створюючи патерни, які можуть бути неправильно інтерпретовані клініцистами, які не знайомі з акральною дерматоскопією.

Акральні невуси є поширеними, особливо у людей з темнішими відтінками шкіри — дослідження показали наявність підошвових невусів у до 20 відсотків певних популяцій. Більшість з них абсолютно доброякісні, але їх клінічна важливість полягає в необхідності надійно відрізняти їх від акральної меланоми, яка має гірший прогноз, ніж меланома в інших місцях, частково через затримку діагностики.

Відмінний вигляд акральних невусів є наслідком унікальної архітектури гладкої шкіри. На відміну від волосистої шкіри, де поверхня шкіри відносно рівна і без особливостей, акральна шкіра організована в чергуючі гребені (сульки) та борозни (сульки лімітантес), які формують дерматогліфічні патерни, які ми знаємо як відбитки пальців і слідів. Еккринні потові протоки відкриваються на верхівках гребенів, тоді як криста лімітанс (анатомічний гребінь дерми) підлягає поверхневій борозні.

Ця топографічна організація означає, що меланоцити в акральних невусах розподілені вздовж цих гребенів і борозен у специфічних патернах, які не мають еквіваленту на волосистій шкірі. На дерматоскопії — техніці збільшеного огляду, яка є необхідною для оцінки пігментованих уражень — акральні невуси демонструють характерні патерни, які не спостерігаються в інших місцях тіла. Паралельний борознистий патерн є найбільш поширеним доброякісним патерном, в якому пігментація слідує за борознами (сульками) дерматогліфіки, з'являючись як паралельні лінії пігменту, які вирівнюються з шкірними позначками.

Варіанти включають решітчастий патерн, де пігментні лінії перетинають гребені, та фібрилярний патерн, де тонкі косі лінії надають смугастий вигляд, найчастіше спостерігається на ділянках підошви, які піддаються навантаженню. Патерн з крапками на кристі показує пігментні крапки вздовж гребенів (крист). Ці доброякісні патерни відображають нормальний розподіл меланоцитів в архітектурі акральної шкіри. Розуміння цих патернів є важливим, оскільки еквівалентний злоякісний патерн — паралельний гребінцевий патерн, де пігмент слідує за гребенями, а не борознами — є основним дерматоскопічним показником акральної меланоми.

Відрізнення доброякісних акральних невусів від акральної меланоми є одним з найважливіших — і найскладніших — завдань у клінічній дерматології. Акральна меланома (акральна лентигінозна меланома, або ALM) становить приблизно два-три відсотки всіх меланом у європейських популяціях, але представляє значно вищу частку — до 60-70 відсотків — меланом у осіб африканського, азіатського та іспаномовного походження. Ця диспропорція робить акральну меланому значною проблемою охорони здоров'я.

Акральна меланома має гірший прогноз, ніж меланома в інших місцях, в основному через затримку діагностики — середня товщина Бреслоу при діагностиці є значно більшою для акральної меланоми, ніж для меланоми на відкритій шкірі. Кілька факторів сприяють цій затримці: долоні та підошви не підлягають регулярному огляду під час самоконтролю шкіри, меланома нігтів часто плутається з грибковою інфекцією або травмою, особи з темнішою шкірою можуть не сприймати себе як ризикованих для меланоми, а медичні працівники можуть бути менш знайомі з меланомою в цих місцях. Клінічно, ознаки, які повинні викликати занепокоєння щодо акральної меланоми, включають пігментоване ураження більше семи міліметрів на долоні або підошві, асиметричну форму, нерівні або розмиті краї, колірну варіацію, включаючи коричневі, чорні, сині або червоні компоненти, а також нещодавні зміни або еволюцію.

Для меланоми нігтів зокрема важливим тривожним знаком є знак Гатчінсона — пігмент, що розширюється від нігтя на навколишню шкіру (періунгвальне розширення). На дерматоскопії паралельний гребінцевий патерн — де пігмент слідує за гребенями дерматогліфіки, а не борознами — є дуже специфічним для акральної меланоми і є єдиною найважливішою дерматоскопічною ознакою для оцінки. Будь-яке пігментоване акральне ураження, що демонструє паралельний гребінцевий патерн, повинно бути терміново біопсійоване.!!

Меланоцитарні невуси можуть виникати в межах нігтьової матриці — півмісяцевидної тканини в основі нігтя, з якої росте нігтьова пластина — утворюючи поздовжню смугу пігментації на нігті, що називається меланоніхія стріата (поздовжня меланоніхія). Це проявляється як коричнева або коричнево-чорна смуга, що проходить вздовж нігтя від основи до вільного краю. Поздовжня меланоніхія є клінічною ознакою, яка викликає найбільшу діагностичну тривогу, оскільки може представляти собою доброякісний нігтьовий невус, меланому нігтя або кілька інших станів, включаючи етнічну меланоніхію (нормальна пігментація у людей з темнішою шкірою), пігментацію, викликану лікарськими засобами, грибкову інфекцію або піднігтьовий гематом.

У дорослих африканського походження поздовжня меланоніхія є дуже поширеною і зазвичай представляє собою нормальну активацію меланоцитів — вона вражає практично всіх дорослих афроамериканців до 50 років, і зазвичай залучає кілька нігтів. У дорослих європеоїдної раси поздовжня меланоніхія менш поширена і частіше викликає занепокоєння щодо меланоми. Ознаки, що вказують на доброякісний нігтьовий невус, включають вузьку (менше трьох міліметрів), однорідну, паралельно обмежену смугу однорідного коричневого кольору, що виникає у дитини або молодої людини, стабільну з часом.

Ознаки, що викликають занепокоєння щодо меланоми нігтя, включають широку (більше трьох міліметрів) або таку, що розширюється смугу, нерегулярні або розмиті бокові краї, кольорову гетерогенність у межах смуги (коричневі, чорні, сірі ділянки), ознака Хатчінсона (періунгальна пігментація), дистрофія нігтьової пластини (тріщини, розщеплення, витончення) і появу на одному пальці у літньої людини. Найчастіше меланома нігтя вражає великий палець, вказівний палець і великий палець ноги. Будь-яка нова або змінюючася поздовжня меланоніхія у дорослого повинна бути оцінена дерматологом, який має досвід у нігтьовій дермоскопії.!! Біопсія нігтьової матриці іноді необхідна для остаточної діагностики.

Враховуючи труднощі оцінки пігментованих уражень на акральній шкірі, систематичний підхід є необхідним. Клінічна оцінка починається з відзначення місця, розміру, форми, кольору, характеристик країв і історії ураження. Критерії ABCDE, що використовуються для оцінки родимок в інших місцях, застосовуються до акральних уражень, але з модифікаціями — поріг занепокоєння має бути нижчим, враховуючи вищі ризики затримки діагностики.

Дермоскопія є незамінною для оцінки акральних уражень і вимагає спеціального навчання в акральних дермоскопічних патернах. Триетапний алгоритм для акральної дермоскопії забезпечує структурований підхід: по-перше, визначте, чи показує ураження впізнаваний доброякісний патерн (паралельна борозна, решітка, фібрилярний або крапковий); по-друге, якщо жоден доброякісний патерн не виявлено, перевірте наявність паралельного гребеня (що вказує на меланому); по-третє, якщо патерн є невизначеним, розгляньте можливість біопсії або близького спостереження з серійною дермоскопією. Біопсія рекомендується для будь-якого акрального ураження з паралельним гребенем, будь-якого ураження з атиповими ознаками, які не відповідають визнаному доброякісному патерну, будь-якого ураження, що змінюється за розміром, формою або кольором, будь-якого пігментованого ураження, що перевищує сім міліметрів, і будь-якого ураження, що викликає клінічне занепокоєння, незалежно від дермоскопічних висновків.

Вирізна біопсія є кращою за часткову біопсію для точного гістопатологічного оцінювання. Для підтверджених доброякісних акральних невусів рутинний моніторинг є доречним з клінічною та дермоскопічною оцінкою з інтервалами, визначеними індивідуальним ризиковим профілем. Пацієнти повинні бути проінформовані про те, на що звертати увагу — зміни в розмірі, формі, кольорі або нові симптоми — та важливість включення долонь, підошов, міжпальцевих проміжків і нігтів у самостійні огляди шкіри.

Родимки на долонях, підошвах і нігтях є одними з найбільш тривожних шкірних знахідок через їх асоціацію з акральною меланомою та загальну свідомість про те, що меланома в цих місцях часто діагностується пізно. Skinscanner забезпечує негайний аналіз на основі ШІ, коли ви фотографуєте пігментоване ураження на акральній шкірі, оцінюючи його візуальні характеристики, включаючи розмір, форму, регулярність країв, однорідність кольору та симетрію. ШІ була навчена розпізнавати патерни, пов'язані з доброякісними акральними невусами, і вказувати на ознаки, які викликають занепокоєння щодо акральної меланоми, допомагаючи заповнити прогалину між помічанням плями та отриманням професійної оцінки.

Це особливо цінно, оскільки багато людей не включають свої долоні, підошви та нігті в рутинні самостійні огляди шкіри, і коли вони виявляють пігментоване ураження в цих областях, незвичний вигляд (в порівнянні з родимками в інших місцях) може викликати непропорційне занепокоєння. Skinscanner допомагає надати обґрунтований контекст про акральні пігментовані ураження, пояснюючи, чому родимки в цих місцях виглядають інакше і які ознаки викликають занепокоєння чи заспокоєння. Для осіб, які спостерігають за існуючими акральними невусами, серійна фотографія через додаток дозволяє відстежувати будь-які зміни з часом — це єдиний найважливіший фактор у виявленні ураження, яке може еволюціонувати з доброякісного в злоякісне.

Skinscanner не замінює дермоскопічну оцінку клініцистом, який має досвід у акральній дермоскопії — розрізнення між паралельною борозною та паралельними гребенями вимагає збільшеного огляду, що виходить за межі стандартної фотографії. Але для початкової оцінки та подальшого спостереження Skinscanner забезпечує доступний, негайний перший крок до проактивного здоров'я акральної шкіри.